- 創新藥支付分水嶺
- 2025年07月02日來源：北京商報
提要：政策破冰，釋放強烈信號：商保被正式推向創新藥支付的前臺。然而，醫藥界歡呼之際，保險業卻陷入冷靜思考。受訪專家和機構人士坦言：欲借政策東風駛入這片藍海，險企需先穿越一片布滿“已知”荊棘的叢林，包括亟待跨過科學評估的“高門檻”、支付標準談判以及直面隱蔽的道德風險等。
一針超百萬元的CAR-T療法，是癌癥患者的希望，卻也是絕大多數人難以企及的“天價”。當醫保堅守“保基本”的陣地，誰能為高價創新藥架起支付的橋梁？7月1日，國家醫保局、國家衛生健康委印發的《支持創新藥高質量發展的若干措施》（以下簡稱《若干舉措》），首次明確設立“商業健康保險創新藥品目錄”，劍指醫保覆蓋之外的創新藥支付難題。
政策破冰，釋放強烈信號：商保被正式推向創新藥支付的前臺。然而，醫藥界歡呼之際，保險業卻陷入冷靜思考。受訪專家和機構人士坦言：欲借政策東風駛入這片藍海，險企需先穿越一片布滿“已知”荊棘的叢林，包括亟待跨過科學評估的“高門檻”、支付標準談判以及直面隱蔽的道德風險等。
政策升維進行時
鑒于創新藥物研發具有投入大、耗時長、不確定性高等特性，其市場定價往往居于高位。在此背景下，完全依托基本醫療保險單一支付渠道已難以充分滿足患者用藥保障需求。
國家醫保局此前曾多次就丙類目錄“吹風”，公開透露2025年年內形成醫保丙類目錄。從最終落地來看，揭開面紗的是商保創新藥目錄。如果僅從名稱來看，顯然商保創新藥目錄的定位更明顯，圈定了“商保”和“創新藥”兩大核心場景。
商保創新藥目錄的設立，直面的正是天價藥支付困局，以制度創新打通商保的數據、定價、風控全鏈條。
根據《若干舉措》，增設商業健康保險創新藥品目錄，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。業內專家直言，此舉不僅為高價藥開辟了醫保外的支付通道，更將商保推向了支持創新藥發展的關鍵位置。
《若干舉措》落地后，配套動作緊隨其后。國家醫保局發布了《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》和《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整申報指南（征求意見稿）》，就商保創新藥目錄相關細則公開征求意見。
這標志著“商保創新藥目錄”正式將商業健康保險創新藥品目錄納入調整方案，也是商保創新藥市場準入的關鍵一步。在中關村長策研究院健康養老研究中心主任龍格看來，政策首次設立商保創新藥目錄，為高價藥提供了醫保外的支付路徑，明確了“醫保保基本、商保補高值”的分工。
“增設商保創新藥目錄是構建多層次醫療保障體系的關鍵性制度建設，將為商業健康保險的發展提供新機遇。”首都經貿大學農村保險研究所副所長李文中對北京商報記者表示，比如依托目錄的標準化藥品清單和結算價機制，保險公司可設計支持創新藥支付的專門險種，也可以與藥企合作嘗試開發銷售療效保險，與藥企風險共擔，推動創新藥的發展。
宸汐健康醫藥事業部總經理余晶逸同樣持積極看法：“政策瓶頸的打通，特別是增設商業健康保險創新藥品目錄，既是完善多層次醫療保障體系的關鍵一環，也是國家推動創新藥品多元化支付的重要舉措，這對整個醫藥行業無疑是一個積極的利好信號。對于商業健康險而言，這項政策提供了更明確的產品開發指導方向，為保險公司設計更具吸引力、更能滿足市場需求的健康險產品奠定了政策基礎，創造了新的發展空間。”
惠民保勢單力孤
2021年前后，中國首款CAR-T細胞治療產品阿基侖賽注射液獲批上市，讓中國正式邁入CAR-T療法新時代。然而一針超百萬元的治療費用，使絕大多數患者只能望藥興嘆。這成為創新藥支付困境的縮影。
“當前我國基本醫保總體籌資水平仍相對有限，尤其是城鄉居民醫保人均籌資僅為1070元，其中約三分之二依賴財政補貼。因此，必須始終堅持‘保基本’的功能定位。”正如國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇分析，醫保的定位是“保基本”，在醫保控費、藥企盼銷量的背景下，商保的參與便十分重要。
經過多年探索，商保在創新藥支付中雖已占有一席之地，但規模仍顯孱弱。行業數據顯示，2024年，創新藥械銷售市場規模達1620億元，其中，商業健康險支出約124億元，占比7.7%，這樣的體量，尚不足以對市場產生實質影響。
北京商報記者了解到，在這百億商保支付盤中，惠民保貢獻了相當比例。可以說，惠民保在創新藥支付領域的步子邁得并不小。其作為普惠型商保的主力，已經多次探索過創新療法的支付，多地惠民保嘗試將部分醫保目錄外的高價創新藥納入保障范圍。
“惠民保在創新藥支付方面的實踐，一直發揮著重要的引領和示范作用，是健康險市場發展的標桿。但目前，惠民保創新藥械賠付金額僅占創新藥械市場規模的1.2%，還有很大提升空間。”余晶逸表示，通過觀察發現，市面上越來越多的百萬醫療險、特藥險產品正在借鑒惠民保的成功經驗，其藥品目錄的更新節奏（如一年一次）和納入新上市創新藥的做法，都顯著受到了惠民保模式的積極影響，這有力地推動了健康險行業對創新藥的支付規模。
其實，國家醫保局曾公開表示，探索建立丙類藥品目錄，引導惠民型商業健康保險將創新藥納入保障責任。
因此，撬動整個商業健康險市場的力量才是破局關鍵。行業數據顯示，2024年惠民保保費收入增速僅有4%左右，能分配給創新藥賠付的資金更加有限。相對來說，整個商業健康險市場才能發揮更大作用。
險企五大“甜蜜負擔”
《若干舉措》雖為創新藥支付撕開一道口子，令醫藥界振奮，卻讓保險業直面現實考問：從目錄管理到風險定價，從數據壁壘到市場教育，險企面前橫亙著一條布滿荊棘的“最后一公里”。
多位業內人士向北京商報記者坦言，要真正走通這“最后一公里”，險企尚需跨越五重現實關隘，體現在目錄管理、支付談判、成本沖擊、風險管控、市場教育等方面。
目錄不是簡單的藥品名單，而是一套動態評估體系。業內人士坦言，政策雖為創新藥支付打開通道，但需要建立強大的醫學、藥學、藥物經濟學、衛生技術評估團隊，評估臨床價值、成本效益、患者需求等。
科學評估的“高門檻”成為核心難題。創新藥的臨床價值、成本效益、患者需求需跨學科團隊評估，比如，如何及時納入如CAR-T療法等前沿藥物？如何建立退出標準？這要求險企具備持續跟蹤研發動態的能力。
支付標準談判則是另一重考驗。不同于醫保DRG改革（按疾病診斷相關分組）針對的是全部醫療市場，創新藥對應的病癥多為重大疾病，控費成為更關鍵的問題。對于商保公司而言，既無醫保的集中采購優勢，也缺乏真實世界數據支撐。李文中指出：“商保缺乏醫保的集中采購優勢，同藥企的議價能力不足。”
創新藥的高價屬性直接沖擊險企的賠付模型。“納入目錄的創新藥價格普遍高昂，即使有結算價談判，其賠付成本仍將遠高于普通藥品。如何平衡保障范圍與保費可負擔性（避免產品價格過高導致客戶流失）是核心矛盾。”某人身險公司專業人士表示。
更隱蔽的風險在于道德風險。目錄設立后，可能誘發過度醫療或“靶向藥濫用”，加劇賠付壓力。而遺傳性特藥（如罕見病藥物）的逆向選擇問題尤為突出，高風險人群更傾向投保，導致風險池失衡。“大數法則在這里失效了；目錄設立后，可能存在誘導需求或過度使用的風險。”業內專家不約而同提到。
政策雖鼓勵醫保數據共享，但實操中數據壁壘依然堅固。商保公司既難獲取醫保的用藥記錄，自身數據又碎片化，難以支撐療效評估。如果沒有數據，定價不亞于“蒙眼走鋼絲”。在龍格看來，商保缺乏醫保歷史數據支撐精算定價。上述專業人士也表示，創新藥使用人群相對小眾但成本極高，歷史數據匱乏，預測其賠付率和合理定價極具挑戰性。
此外，《中華人民共和國個人信息保護法》對醫療數據使用的嚴格限制，迫使險企在隱私合規與技術投入間平衡。
需要關注的是，如何將專業目錄轉化為消費者能理解的產品，這較為考驗險企的市場教育能力。“需要投入大量資源進行市場教育，讓目標客戶理解創新藥的價值和高昂成本，以及商保在其中的保障作用，培養為高質量、高成本醫療支付保費的意識。”上述專業人士表示。
在龍格看來，需教育用戶理解高價藥價值，且部分產品年保費或超萬元，受眾有限。
不僅如此，政策要求商保目錄與醫保“銜接”，但具體如何分工仍是模糊地帶。“需特別指出，當前政策突破雖具有積極意義，但距離系統性解決仍存在顯著路徑依賴。以數據開放為例，其并非直接轉化為可商業化產品，中間仍需跨越產品設計、銷售渠道重構、消費者教育等關鍵環節。以百萬醫療險為代表的普惠型產品已觸及運營天花板，保費上調將抑制參保意愿，而維持低價又難以覆蓋高發疾病風險成本，這種兩難困境折射出行業生態重構的必要性。”健康險領域資深業內人士分析表示。
誰來破壁
過去，險企在評估投保人風險時，往往如同在迷霧中航行，主要依賴投保人有限的告知和碎片化的健康信息，難以精準捕捉潛在的健康隱患和疾病譜系。如今，接入覆蓋全國參保人群的醫保大數據池，其中沉淀著海量、動態且結構化的診療記錄、藥品使用、費用結構和既往病史信息，這意味著保險公司終于擁有了穿透風險迷霧的“雷達”。
毫無疑問，醫保數據的共享，為商業健康保險注入了一劑關鍵的“強心針”。其之所以被賦予“高含金量”的定位，不僅因為它解決了醫療支付體系長期存在的痛點，更因其從頂層設計重構了多層次醫療保障體系的運行邏輯，釋放出制度性、經濟性和社會性三重價值。
“《若干措施》為商業健康險開辟了前所未有的重大發展機遇，未來前景總體光明，商業健康險在多層次醫療保障體系中的地位將顯著提升，成為支持創新藥發展和滿足高端醫療需求的關鍵力量。”上述專業人士表示，但這一過程并非坦途，需要政策細則的明確與落地、險企自身專業能力的跨越式提升，以及整個醫療健康生態的深度協同。政策能否成功激發商保活力，將成為衡量創新藥全鏈條支持政策成效的重要指標。
當前，政策框架在創新藥準入、商保支付等維度取得局部突破，但仍需清醒認識到，從頂層設計到生態重構仍需跨越風控體系升級、醫療場景滲透、帶病體保險精算模型開發等系統性工程，這些能力建設進程將直接決定政策紅利的轉化效率。
在發布會上，黃心宇也表示，針對商業健康保險發展過程中面臨的一些困難、難點問題，醫保和商保將在以下保障范圍、數據、結算、監管方面做好協同。其中，數據協同方面，在確保數據安全和保護隱私的基礎上，探索推進商保數據，醫保數據賦能商保，加快推進醫保數據在商業健康保險領域的應用，支持商保快速核保理賠，支持開發更多商業健康保險的產品。實現從保健康人到向保人健康的方向去轉變。在結算協同方面，探索推動基本醫保和商保的同步結算，通過共享數據實現購買相應商保的患者在醫療機構端能夠實現同步結算。
在業內人士看來，在探路商保創新藥支付過程中，推進基本醫保和商保的數據協同，具有一定的必要性。李文中表示，數據協同能夠破解商業健康保險經營中數據不足的制約，促進商業健康保險產品開發創新更精準、定價更科學，同時也有利于商業健康保險加強風險管控，提升資金的使用效率。此外，實現醫保商保一體化結算能夠明顯改善服務效率，減輕被保險人的財務負擔，使其能夠得到及時醫治。
“建議依托國家醫保信息平臺，開發設計商保專用數據接口，為商保發展提供數據支持。對數據進行分級管理，在保護患者隱私的基礎上滿足商保產品服務開發和風險控制需要。”李文中補充表示。
建立分級授權機制、統一數據標準不可或缺。龍格認為，在隱私保護下，可以開放脫敏的醫保數據接口，支持商保開發差異化產品。也可以制定疾病、藥品編碼規范，便于跨平臺結算與效果追蹤。整體而言，政策打通后，商保需在目錄專業化管理，如動態更新、價格談判等；數據協同；產品分層三端發力，真正激活創新藥支付閉環。
由于醫保與商保的數據互通尚未完全實現，商保在利用醫保數據等方面仍有潛力可挖。基于此，余晶逸表示，一個務實且能快速見效的發力點是：優先推進醫保和商保在“既往癥認定”方面的數據協同，助力創新型商保產品的待遇設計、費用精算和風險控制，幫助惠民保、帶病體保險等產品更高效、更精準地識別既往癥人群，從而顯著提升運營效率和服務體驗。
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