完善多層次醫療保障體系，破解創新藥支付難題，充分發揮商保補充保障作用正被關注

文|木璟

編輯|張靜

健康險的可持續創新發展再次引發關注。近日，國家金融監管總局北京監管局的一份向業內下發的關于提供有關產品情況的通知，讓健康險再度成為市場焦點。

這次監管要求報送的產品中既包含特藥類健康險產品，還包括齒科類健康險產品等，其中由于涉及幾家頭部第三方健康管理機構的合作產品，在業內人士看來，或與健康險創新業務規范有關，在醫、藥、險閉環下，圍繞健康險產品的創新亦層出不窮，健康管理類公司亦參與其中，成為重要角色。

華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊認為，“此次監管的常規摸排，一是規范現有的保險產品，確保保險風險保障的基本功能與屬性不容缺失，及時制止不合規的‘擦邊球’行為；二是，進一步打開這一類補充保險的政策空間，給予新型創新支付更多的空間去探索，去發展更多的模式。”

健康險的創新范圍如何更合理？健康險如何才能健康發展？

商保助力“創新支付”難題破解

回溯來看，2018年之后，國內越來越多創新藥企有新藥上市進入商業化階段，需要尋求國家醫保以外的支付方，“創新支付”一度成為行業熱詞。

隨著推進商業健康險發展的兩大政策的出臺，商保滲透率有望進一步提升，基本醫保以外的創新支付環境不斷改善。

創新療法的問世，給原本面臨生存威脅的患者帶去生命的希望，但與此同時，其支付價格往往亦比較昂貴，這種經濟壓力又給患者和患者家庭蒙上了一層陰影。對企業而言，如何盡快的收回成本，如何從營銷角度解決患者的支付問題，已是高值創新療法商業化布局中的重中之重。

根據中國衛生健康事業發展公報統計的數據，近年來，中國衛生總支出逐年遞增，2022年全國衛生總費用初步推算為84846.7億元，其中：政府衛生支出23916.4億元，占28.2%；社會衛生支出38015.8億元，占44.8%；個人衛生支出22914.5億元，占27.0%。人均衛生總費用6010.0元，衛生總費用占GDP的比例為7.0%。盡管基本醫療保險已經納入了超過96%的中國人口，但其“保基本”的內涵注定無法對高值創新療法做到很好的覆蓋。因此，對于沒有納入醫保的高值創新療法來說，在這樣一個支付背景下，個人支付比例仍較高。

在此背景下，重在“廣度”的基本醫療保險無法覆蓋高值創新療法支付所需要的“深度”，而商業保險作為創新支付的角色，探路了平衡“廣度”與“深度”，提供解決方案。

上海交通大學健康長三角研究院執行院長張錄法表示，在健康中國背景下，如何讓醫保、醫療、醫藥真正能夠實現良性的、實質的協同聯動，力爭讓老百姓在享有可負擔、有品質、有質量的醫療服務是最終目的。創新是第一動力，生物醫藥產業的發展尤其是創新醫藥產業發展離不開創新鏈、產業鏈、人才鏈、資金鏈的全鏈條支撐。近幾年，上海陸續進行一系列探索，以打造具有全球影響力的生物醫藥產業創新高地，通過完善醫藥產業后端的支付機制、應用機制，為產業前端創新發展賦能。

據微醫副總裁張頌奇近日公開表示，隨著醫療技術的進步，包括腫瘤在內的慢病服務賽道服務業態發展迅猛，市場規模日益增長。慢病開支占了中國衛生總費用的70%，然而過去這些年圍繞慢病服務的商業化市場尚未有效開發。隨著數智化能力的快速進步，結合醫保支付方式改革和商業保險創新支付的加速，數字慢病管理行業迎來了真正的市場爆發期。

他認為，多年以來，我國商業保險賠付在醫療衛生總費用中占比甚微，我們要著重關注在整個慢病管理體系中最大的支付方：醫保。事實上，在未來慢病管理賽道上，慢病管理和商業保險的結合是發展的必然趨勢。

據上海市保險同業公會副秘書長伍國良介紹，近兩年上海商業健康保險快速發展，創新醫療器械產品進入醫保的進程也明顯加快。截至目前，上海市一共有近10款可以用醫保賬戶余額購買的商業健康保險產品。同時他認為，作為創新型普惠健康醫療服務及保障平臺，“滬惠保”的出現正是提升創新藥可及性、可負擔性，加快創新藥械落地使用的破局之法。目前滬惠保累計投保人數近2022萬人，共受理賠付案件51萬件，賠付超過13億元，其中國內特藥物賠付了1.7億元。“如果既要支持創新藥物的發展，又要促進保險產品供給側改革，這需要醫保、監管等多部門協同進行頂層設計，保險行業不斷創新探索，共同努力，為我國構建多層次的醫療保障體系做出貢獻。”

“特藥險”試驗豐富保障范圍

業內專家建議，特藥類健康險乃至齒科類健康險等短期健康險的保險創新，需要包括險企在內的各方作出相應努力來掌握尺度并防范風險，而商業健康險在醫、藥、險模式結合上走在創新前沿的當屬特藥險。

有專業人士預計，特藥險市場規模將達到百萬醫療險的10%左右，這意味著特藥險未來市場規模在35億元左右。

根據銀保監會等13部委聯合發布的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》，力爭到2025年，健康險市場規模超過2萬億元；力爭到2025年，為參保人積累6萬億元養老保險責任準備金。

對于眾多腫瘤患者而言，抗癌藥物價格高昂是其治療過程中難以回避的問題。針對這一痛點，覆蓋醫保外靶向藥費用保障的“特藥險”成為患者的期待。

對于近年來特藥險的發展趨勢，普華永道中國金融行業管理咨詢合伙人周瑾表示，特藥險是近幾年來健康險領域的一種產品及業務模式的創新，一方面針對客戶關注的一些特定疾病，提供醫保外特藥的保障覆蓋，最典型的是針對癌癥治療的靶向藥物和免疫藥物等，是面向客戶特定需求的產品創新；另一方面，這一創新整合了中介機構、直保公司、再保公司、以及健康管理的TPA企業的生態，試圖尋求多方共贏的模式。

保險業界評價認為，“特藥險”將商業醫療險、腫瘤醫療服務與特藥服務進行優化組合，解決了一般消費性商業健康險無法保障的院外購藥需求難題。“特藥險”的出現不僅是健康險產品形態的創新，更是保險行業“潛入”醫療保障體系發現民眾需求、解決健康痛點的創新。

不過，與相對成熟的重疾險等相比，“特藥險”目前發展尚不成熟，受限于“定價無數據、風控無措施、服務無網絡”現狀，大多數保險公司尚無能力開發此類險種。此外，藥品審批和醫保政策的變化、醫保藥品目錄和臨床規范的調整等，也令“特藥險”開發面臨變數。

不過，近年來政府相關部門陸續實施或醞釀一系列政策加強癌癥、罕見病等重大疾病的防治，包括加快境內外抗癌新藥注冊審批、將更多抗癌藥物納入醫保等。這也意味著，基本醫療保險體系保障加上“特藥險”助力，有望緩解腫瘤患者“用不起”靶向藥的困難。

商業健康險探新普惠之路

多元支付格局下，商業健康險如何在合理的邊界內創新發展？

由于我國基本醫保的功能定位和基本醫保資源的有限性，把所有醫藥技術創新都納入基本醫保，由醫保報銷所有的創新藥品和技術是不現實的，因此要通過建立多層次醫療保障體系，形成創新支付體系來解決。比如商業補充醫療保險、慈善捐贈、各種形式的醫療互助等，多層次多渠道保障群眾的利益。

縱觀國際發達國家和地區的健康保險市場，商業保險公司均通過多層次、多樣化的創新產品體系覆蓋創新醫療技術，提供創新醫療服務，滿足群眾的多元化需求。

“完善多元支付機制其實就是為了鼓勵生物醫藥企業創新。”清華大學藥學院創院院長、全球健康藥物研發中心（GHDDI）主任丁勝表示，在合理定價的前提下，通過讓醫保、商保等多元支付機制來支撐定價，既能讓企業正常運營，又能讓患者用到好的藥械。患者可以通過醫保或商保報銷，企業也能把藥賣出去，獲得盈利，讓企業有足夠的資金與動力主動創新。

今年7月31日，上海市醫療保障局聯合市經信委、市科委、市衛生健康委、市地方金融監督管理局、國家金融監督管理總局上海監管局、上海市大數據中心等發布的《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》指出，建立基本醫保與商業健康保險行業監管合作機制、完善創新藥械價格形成機制、加快創新藥械臨床應用、加大創新藥械醫保支付支持等，鼓勵生物醫藥企業創新。

業界共識認為，上述措施對企業來說，可使企業更專注投入研發創新，實現產業創新發展從研發投入到產出回報的良性循環。商業保險如何可持續發展，發揮健康服務保障作用是行業共同面對的問題。未來商業保險公司要在城市保險上有所思考、提升效率，如通過現代技術有效的提升理賠服務、提升整體獲得感、整體效率值等，加大宣傳，探索商業保險可持續發展新道路，切實助力破解創新藥的可及性和可負擔難題，滿足人民群眾高品質醫療和用藥需求，進一步助力普惠性質的保險真正實現普惠下沉、受益于民。

據北京大學中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員、國務院發展研究中心金融研究所保險研究室原副主任、教授、博士生導師朱俊生分析，目前，商業健康險與醫藥的結合，短期之內最大的一塊是惠民保，但各地惠民保的差異較大。即便是80%含有特藥責任，各個地方的做法也不完全一樣，但大家還是把優化目錄、把更多特藥納入等作為探索的方向。

他還指出，就目前的研究來看，在保險與藥的結合中，其實團體醫療險可以做更多的結合。此外，目前國內做健康險的個險主要是百萬醫療險，也在向非健康體擴展，在這個方向上其實是可以與藥相結合做一些拓展的。因為中國百萬醫療險的用戶基礎大，只有較大的用戶基礎，同時向慢病、帶病體延伸，才有與醫藥產業融合的基礎。

在中再壽險產品開發部兼產融創新事業部負責人張楚看來，健康險行業特別是在重疾險領域出現了一些失速，受環境影響，行業到了轉型和再定義的階段，健康險需要不斷向外探索自己的邊界，也就是需要不斷去細化市場需求，細化客群來探索新的風險，因此這兩年可以看到比較多的面向老年群體、帶病體的醫療險產品出現；內在來看，健康險公司需要不斷提高自身的能力，構建新的能力，在新的環境下構建新的消費場景。

實際上，惠民保已經成為保險與藥結合的“試驗田”， 在行業人士看來，作為多層次保障體系中的重要參與者，保險產品已然成為了一個載體，變成了客戶和醫院、客戶和藥企之間的橋梁。

有研究機構建議，保險公司應圍繞重點地區和人群實現重點突破，精細化創新產品，做出短期健康險產品的差異化特色。如兒童群體有體態矯正、視力齒科管理需求，女性群體有乳腺癌、宮頸癌等女性特殊疾病的保障需求，老年群體有慢性疾病保障需求等，保險公司可針對性地開發不同產品。