有險(xiǎn)企將特藥險(xiǎn)異化為賣藥 監(jiān)管責(zé)令限期自查

銀保監(jiān)會(huì)要求，各財(cái)險(xiǎn)公司8月19日前報(bào)送自查整改報(bào)告

8月9日，記者從業(yè)內(nèi)獲悉，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部下發(fā)了《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問(wèn)題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》，直指部分財(cái)險(xiǎn)公司特藥險(xiǎn)存在兩大問(wèn)題：一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合基本保險(xiǎn)原理；二是相關(guān)公司風(fēng)險(xiǎn)管控缺失。

“部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長(zhǎng)，且基本集中于同一類業(yè)務(wù)模式。”銀保監(jiān)會(huì)在通報(bào)中指出。某險(xiǎn)企內(nèi)部人士對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，結(jié)合通報(bào)的具體內(nèi)容看，該項(xiàng)短期健康險(xiǎn)主要是指險(xiǎn)企的特藥險(xiǎn)業(yè)務(wù)。具體來(lái)看，部分險(xiǎn)企與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作的過(guò)程中，用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。

在實(shí)際開展業(yè)務(wù)時(shí)，一些險(xiǎn)企通過(guò)將等待期設(shè)置為0天、將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求。部分險(xiǎn)企由于保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款的間隔時(shí)間較短，且險(xiǎn)企未參與核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，其相關(guān)業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

“這種業(yè)務(wù)模式名為銷售保險(xiǎn)，實(shí)際上成了藥品銷售的一環(huán)，藥廠、第三方平臺(tái)和保險(xiǎn)公司將藥品銷售包裝成了保險(xiǎn)產(chǎn)品。”上述人士對(duì)記者表示，這種模式下，第三方平臺(tái)主要負(fù)責(zé)尋找患者資源，險(xiǎn)企收取保費(fèi)之后再將費(fèi)用支付給藥廠，基本只發(fā)揮通道作用。一般特藥險(xiǎn)不承保已確診患者后期的治療費(fèi)用，且設(shè)置一段時(shí)期的等待期，而特藥險(xiǎn)異化之后，險(xiǎn)企承保客戶確診疾病的后期藥品費(fèi)用，且不設(shè)等待期，由此，藥廠可以通過(guò)第三方平臺(tái)和險(xiǎn)企獲得患者資源，第三方平臺(tái)收取中介費(fèi)，險(xiǎn)企則獲得一定的保費(fèi)，這種模式違背了保險(xiǎn)的基本原理。

銀保監(jiān)會(huì)指出，險(xiǎn)企使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為必然事件，存在兩大問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)：一是險(xiǎn)企承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險(xiǎn)原理，且無(wú)法通過(guò)重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試；二是險(xiǎn)企風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，險(xiǎn)企不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無(wú)法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。銀保監(jiān)會(huì)表示，將對(duì)相關(guān)公司采取監(jiān)管措施。

另一位業(yè)內(nèi)人士表示，為推動(dòng)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，不少財(cái)險(xiǎn)公司發(fā)力短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，這種業(yè)務(wù)單均體量小、業(yè)務(wù)件數(shù)多，險(xiǎn)企多與第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，以獲得客戶資源，做大業(yè)務(wù)規(guī)模。現(xiàn)實(shí)中，有的特藥險(xiǎn)不提供直接的費(fèi)用補(bǔ)償，而是為參保人提供藥品本身、用藥指導(dǎo)，以及藥品配送等一系列服務(wù)，這也為特藥險(xiǎn)業(yè)務(wù)異化提供了可能。

根據(jù)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)備案產(chǎn)品目錄查詢結(jié)果，目前至少有35家財(cái)險(xiǎn)公司有特藥險(xiǎn)業(yè)務(wù)。銀保監(jiān)會(huì)通報(bào)要求，各財(cái)險(xiǎn)公司要及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，且于8月19日前向監(jiān)管部門報(bào)送自查整改報(bào)告。

銀保監(jiān)會(huì)最新發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，上半年，財(cái)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)(皆為短期健康險(xiǎn))保費(fèi)收入達(dá)1156億元，同比增長(zhǎng)15.4%，明顯高于財(cái)險(xiǎn)公司9.4%的整體業(yè)務(wù)增速，也高于全行業(yè)整體健康險(xiǎn)保費(fèi)4%的增速。